Phó Giám đốc Ban Bảo hiểm Sức khoẻ

Tổ chức, điều hành hoạt động bồi thường bảo hiểm sức khỏe trên toàn hệ thống.
Kiểm soát hiệu quả bồi thường, thời gian xử lý hồ sơ, hồ sơ tồn, khiếu nại, hoạt động của TPA và chất lượng dịch vụ khách hàng.
Chủ trì xây dựng mô hình tổ chức, quy trình, nhân sự và nền tảng quản trị để chuẩn bị thành lập Trung tâm Bồi thường Bảo hiểm sức khỏe độc lập.
Bảo đảm quá trình chuyển đổi được thực hiện đồng bộ, có kiểm soát và không làm gián đoạn hoạt động phục vụ khách hàng.
Trách nhiệm chính:
Quản trị hoạt động bồi thường toàn hệ thống:
Điều hành toàn bộ quy trình tiếp nhận, thẩm định, phê duyệt, chi trả và hậu kiểm hồ sơ bồi thường.
Quản lý hoạt động bồi thường tại Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và các đầu mối trên toàn hệ thống.
Kiểm soát thời gian xử lý, hồ sơ tồn quá hạn và việc tuân thủ phân cấp, thẩm quyền phê duyệt.
Quản trị hiệu quả bồi thường:
Theo dõi, phân tích tỷ lệ bồi thường theo sản phẩm, kênh phân phối, khách hàng, cơ sở y tế, TPA và nhóm bệnh.
Xây dựng hệ thống cảnh báo sớm và đề xuất các giải pháp kiểm soát, nâng cao hiệu quả bồi thường.
Quản lý chi phí vận hành bồi thường gắn với phạm vi và quy mô nghiệp vụ phụ trách.
Quản trị TPA và cơ sở y tế:
Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn, cơ chế phí, SLA và phương pháp đánh giá chất lượng TPA, bệnh viện và các cơ sở y tế liên kết.
Kiểm soát hồ sơ qua TPA bảo đảm đúng quy trình, đúng SLA và chất lượng yêu cầu.
Xây dựng scorecard đối tác, cơ chế xử lý vi phạm và kế hoạch nâng cao chất lượng dịch vụ.
Kiểm soát gian lận và rủi ro:
Xây dựng hệ thống chỉ báo, cảnh báo và phương thức nhận diện gian lận trong bồi thường bảo hiểm sức khỏe.
Tổ chức kiểm tra, điều tra và xử lý các trường hợp nghi ngờ gian lận.
Phối hợp với các đơn vị pháp chế, kiểm soát nội bộ, nghiệp vụ và đối tác để phòng ngừa tổn thất.
Quản trị chất lượng dịch vụ:
Quản trị SLA, hồ sơ tồn, khiếu nại và chất lượng giao tiếp với khách hàng.
Phân tích nguyên nhân khiếu nại, đặc biệt là các khiếu nại có căn cứ, để đưa ra biện pháp khắc phục.
Nâng cao tính minh bạch, nhất quán và trải nghiệm của khách hàng trong quá trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm.
Xây dựng Trung tâm Bồi thường Bảo hiểm sức khỏe độc lập:
Thiết kế mô hình tổ chức, chức năng, nhiệm vụ và cơ chế vận hành của Trung tâm.
Xây dựng định biên, mô tả chức danh, khung năng lực, KPI và kế hoạch phát triển đội ngũ.
Hoàn thiện hệ thống quy trình, quy định, biểu mẫu và phân cấp phê duyệt bồi thường, bảo lãnh viện phí.
Xây dựng kế hoạch chuyển giao từ mô hình hiện tại sang mô hình Trung tâm độc lập, bảo đảm rõ trách nhiệm và không gián đoạn hoạt động.
Dữ liệu và chuyển đổi số:
Chuẩn hóa dữ liệu và xây dựng dashboard quản trị bồi thường.
Tự động hóa các tác vụ phù hợp trong quá trình xử lý hồ sơ.
Nghiên cứu ứng dụng công nghệ và AI trong phân loại hồ sơ, phát hiện bất thường, cảnh báo rủi ro và hỗ trợ ra quyết định.